箕山クリニック | コラム http://www.minoyama.jp/column/ ja Copyright 2012 Wed, 09 May 2012 10:51:04 +0900 http://www.sixapart.com/movabletype/ http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 箕山スポーツ医学塾（File №11）：　踵骨疲労骨折stress fracture of calcaneus MRI撮影にて、踵骨疲労骨折の確定診断をした。初診より10weeksのX-rayで、同部位に硬化を認め復帰した。
　 左：初診時（n.p.） 右：10週後callus(+)（MRIでhigh intensityのあった後距骨関節面の前方凹部) 踵骨前方に発生した疲労骨折[考察]　stress faracture of the anterior portion of the calcaneus [discussion] この症例の特徴的なalignment 1. high arch　 2. inversion & limited motion of subtalar joint(内反で硬い距骨下関節) 発生メカニズム A) high archのため、踵骨の厚さの無い部位への荷重垂直応力 B) mid stance phase～late stance phaseにおいて、中足部より遠位がhyper-pronation(過回内)の代償運動をすることで、踵骨の前方へ捻れ負荷と立方骨側からの圧力 　 　200km/month以上走るランナーは、部位に関係なく疲労骨折発生リスクが高まるとの報告もあります。問診で聞いておくことも重要かもしれません。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/05/file_11stress_fracture_of_calc.html http://www.minoyama.jp/column/2012/05/file_11stress_fracture_of_calc.html Wed, 09 May 2012 10:51:04 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №10）：立方骨疲労骨折 　写真の症例は、サッカー選手で、３週を経過しても疼痛の改善がみられなかったため、MRI撮影にて立方骨疲労骨折と確定診断した症例です。 　当院においては、これまでサッカー選手とランナーの２例を経験しております。 　立方骨疲労骨折について考察する前に、すでにある程度解明されている舟状骨疲労骨折とcuboid　syndrome(subluxation)についてreviewしておきます。 　舟状骨疲労骨折 ： risk factorとしては、足関節背屈制限(Torgら)　外反母趾(Torgら.Pavlovら)　ハイアーチ(Tingら.鳥居)などがあげられ、いずれの場合も立脚後期における過度な回内によるものと考えられます。 Cuboid syndrome(subluxation) ： 内反傾向下で、立脚後期においてバランスを取るため長腓骨筋が過度に収縮する事が原因と考えられます。(Mooneyら)　
立方骨疲労骨折考察　：　立脚後期において、腓骨筋の過度な収縮と、過度な回内が原因ではないかと考えられ、比較的足関節が柔らかく扁平足であることはrisk factorになると考えられます。外転（足部）傾向が強ければ、第4、第5中足骨-立方骨の関節面、踵骨-立方骨の関節面での圧力も影響するかもしれません。 　この選手は、扁平足で、ATFL不全（患側）、腓骨筋腱脱臼（患側）を合併しておりました。外果を滑車として、腓骨筋が正常に機能せず、長腓骨筋が立方骨を滑車代わりにして、収縮を繰り返したことも影響したのではないかと考えられます。 　MRIにて疲労骨折を診断できるようになったのは10年ほど前からです。それ以前にcuboid syndromeとされてきた症例のなかにも、立方骨疲労骨折があったのかもしれません。 【投稿コメント：Doctor】 bone bruiseが見えますが、その局在からはcalcaneusより、5th metatalsalからのrepeated compressive forceが原因みたいに見えます。どんな動作が誘引になるのでしょうか？ 【箕山クリニック：Doctor】 同じhigh intensity(STIR)でも、これは打撲などの外傷ではなく、繰り返しによる負荷での障害ですから、bone bruiseではなくstress fractureになります。でやはりここを通過するperoneal longusがdynamicで過度に使われすぎている結果です。 【投稿コメント：Doctor】 内反（回内）の代償にperoneus longusが収縮する結果、cuboideumに回外方向へのreactionが生ずるということでしょうか。ありがとうございました。私は、peroneus brevis等の収縮力によって回内応力に抗する結果、リスフラン関節側からの衝突が起きて疲労骨折を来すのかと考えていました。 【箕山クリニック：Doctor】 high intensityが第5中足骨側に強く出ているので、先生のお考えも合っているかもしれません。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_10.html http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_10.html Thu, 26 Apr 2012 12:30:58 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №9）：二分膝蓋骨bipartite patella 写真は、左膝レントゲン（P→A）やや外旋させ膝蓋骨外側が大腿骨と重ならないように撮影している。 初診より運動禁止させることなく定期的にリハビリを実施、約2ヶ月後のレントゲンで癒合傾向にあり、疼痛も消失。 今まで数多くの、OS病や二分膝蓋骨bipartite patella(以下BP)を診てきましたが、いずれも同じ膝前面のスポーツ障害でありながら、OS病とBPが合併しているという症例を今のところ確認した事がありません。 OS病は単独で存在し、BPはSinding-Larsen-Johansson病(SLJ病)または、long-nose（以下LN）を伴った膝蓋骨低位＝patella baja(以下PB)を合併している事が多い傾向があります。 OSは以前述べたように（詳しくはこちら）大腿四頭筋（以下Quad.）の過度なeccentric負荷により、発症すると考えられますが、SLJ病やLNの場合は、Quad.の収縮不全から膝蓋骨下部組織のstiffnessが発生し、PBとなり、そこへQuad.のeccentric負荷がかかることにより発症するのではないかと推測されます。 BPのほとんどが、上外側または外側が発生部位である事から、間違いなくVastus Lateralis（VL：外側広筋）・Tensor Fascia Lata（TFL：大腿筋膜張筋）・Ilio-Tibial Band（ITB：腸脛靭帯）のtightnessが原因で発症していると考えられます。 BPの外側組織のtightnessはVastus Medialis（内側広筋）の収縮不全をきたし、それによってSLJ病・LN・PBの合併に繋がっていくのではと考えています。 写真は、BPの側面像。SLJ病(LN)、PBを合併している症例。 【箕山クリニック：rehabilitation】 前述のとおり、BPの発生部位は上外側や外側がほとんどで、VL・TFL・ITTのtightnessによって発生してくると考えられます。これは、やはり発育（筋・骨格）の影響を考えると、hamstringなどのtightnessによって、骨盤が後傾位になり、体幹が不安定な状態となることで、臀筋群と内転筋群が協調して機能しなくなり、外側へ体重が逃げてしまう事などが原因として考えられます。 rehabilitationの方向性は、OS病と大きくは変わりませんが、少しアレンジを加えたリハビリが効果的かもしれません。 大腿外側のselfmassage（左）quad. setting（中央）、ボールを挟んでのグッドモーニング（左） 思春期に見逃されたり、癒合しなかったBP（有痛性）は、長期間のdynamic alignment不良によって、patella下部組織のstiffnessやTFL・ITTのtightness、またQuad.(とくにVastus Medialis)の萎縮がみられます。 この状態は、BPの疼痛（とくにpatella-femoral joint側の疼痛）だけでなく、膝蓋骨周囲に様々な疼痛を出していることも少なくありません。 膝の角度によってpatella tendonやpatella-femoral jointへの負荷は変化してきますので、上記のように理学療法士（PT）のrehabilitationによってPatellaの動きやtightnessを改善していくこと、並行して疼痛の部位や出方を確認しながらathletic　rehabilitationを進めていくことが大切になります。]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_9bipartite_patella_1.html http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_9bipartite_patella_1.html Wed, 11 Apr 2012 13:43:20 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №8）：内転筋の疼痛 　外転ストレッチ痛では、股関節を外旋位（写真中央）にするか内旋位（写真右）にするのかで、内転筋群のどの筋の損傷なのかを鑑別することが可能です。これは薄筋を除いて、他の4つの内転筋群の停止部は、ほぼ同じ線上に位置するので（写真左）、起始部が上枝側（前面）か下枝側（後面）かの違いで、どちらの回旋によって伸張がさらに増加するか変わってきます。恥骨筋であれば内旋位で強く伸張され、大内転筋であれば外旋位で強く伸張されます。
　内転抵抗下運動痛では、簡便に行うため、中間位（写真左）屈曲位（写真中央）開排位（写真左）で抵抗をかけます。起始部の違いから、開排では外旋により大内転筋が最も伸張され、中間位と屈曲位での違いは起始部よりも停止部までの筋長が関与してきます。疼痛の程度は、①恥骨筋では中間位＞屈曲位　②長・短内転筋では屈曲位＞中間位　③大内転筋は殆どの場合開排位でしか誘発されない。 　これらのテストを実施しても、どの内転筋が疼痛を出しているか分からない場合は、内転筋以外の疾患による大腿内側痛と考えます。 ≪大腿内側に疼痛を出す可能性がある疾患≫ ①内転筋肉離れ　②内転筋enthesopathy（腱付着部症） & 恥骨結合炎　③恥骨疲労骨折　④閉鎖筋肉離れ　⑤大腿骨疲労骨折 ⑥閉鎖神経絞扼　 ⑦Hunter管症候群　他
写真は、右大腿骨骨幹部疲労骨折で、その腫脹が内側に波及し、大腿内側痛を訴えた症例です。 ストレッチ痛はあったが、抵抗下痛はなかった。骨に達するほど強く押し込むと圧痛があり、HOP test(+)、Fulcrum test(+)にてMRI撮影し、確定診断に至った。 どの内転筋の損傷なのかが判断できると、復帰時期の目安を設定することができます。
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急性外傷（肉離れ）であれば、長内転筋か大内転筋以外の内転筋群の急性外傷発生率は低いので、長内転筋、大内転筋と判断します。恥骨筋の急性外傷もみられることもあります。恥骨筋の場合は、受傷後に自覚症状がなくても、恥骨結合炎やenthesopathy、stiffnessを伴っており、そこへ伸張負荷が加わることによって自覚痛を感じ始めることがあります。このような症状は、長内転筋の近位や、薄筋の近位においてもみられます。これらの症状では、groin painが難治性であるように、完全復帰に約２ヶ月要する場合があります。 　長内転筋の筋腹や遠位、大内転筋は、その他の筋損傷同様で、完全復帰は約1～2週間で可能です。 外転ストレッチや内転抵抗下運動にて、鑑別すると前述しましたが、近位での受傷の場合では、鑑別が困難で、各筋の起始部の圧痛で確認するほうが判断しやすいと思います。 【投稿コメント：M’s AT project Athletic Trainer】 Pectineus（恥骨筋）のstrainは見たことが無いのですが、臨床ではそれなりの発生率があるものなのでしょうか？ 【箕山クリニック：doctor】 Pectineus（恥骨筋）のacute injury（急性外傷）は稀です。adductor longus（長内転筋）が最も発生頻度が高いです。 【投稿コメント：M’s AT project Athletic Trainer】 Adductor magnus（大内転筋）について、内転以外の要素については論議のある部分だと思いますが、内転に伸展を加えて抵抗をかけた場合に疼痛が誘発されやすいのでは？という印象もあるのですがいかがでしょうか。 【箕山クリニック：doctor】 内側広筋のほうに抵抗がかかってしまい、大内転筋の疼痛は誘発されにくいのではないでしょうか。横幅がある筋なので、外転・外旋された伸張状態でないと疼痛誘発されにくい印象があります。 【投稿コメント：M’s AT project Athletic Trainer】 上記については側臥位もしくは伏臥位で実施すればvastus medialis（内側広筋）の問題はあまり気にならないように思います。Magnusの疼痛（strainではないと思われるものですが）と考えていたものは、他のAdductorとの鑑別というよりはMedial Ham.（内側はムストリング）との鑑別を考えていました。MRIでMagnusのstrainを確認した症例を扱ったことは無いので、疼痛を訴える場所がどの辺りのことが多いか教えていただければと思います。 【箕山クリニック：doctor】 Magnusのorigin（起始）から考えるとMedial Ham.との鑑別が気になるとは思いますが、やはりMagnusは大腿内側へ疼痛を出しますし、Ham.の場合は外転ストレッチよりやはりSLRで明らかに疼痛が誘発されるということで鑑別可能かと思います。また、Magnusに関しては、originが広範囲にてenthesopathy（腱付着部症）を起こしにくいです。 【投稿コメント：M’s AT project Athletic Trainer】 自分がJリーグで見てきたAdductorの筋損傷はadductor longusの近位部が最も多かったと思います。損傷の程度にもよると思いますが、３週の復帰が基本でした。大抵の疼痛はもっと早く取れるのですが、ある特定の動きが平均18日までとれないという決まったパターンを示していました。薄筋ではないかと思われたものはもしかしてAdductor magnusだったのかもしれませんが、5日～1週だったと記憶しています。昨年野球の投手が蹴り出し脚のadductor longusの筋損傷をしましたが（サッカー選手の損傷より明らかに重度）、これはやはり長くかかりました。 【箕山クリニック：doctor】 内転筋損傷の多い競技についていると沢山の症例を経験できますね。貴重な情報ありがとうございます。いわゆるgroin painを起こすadductor longus近位の腱の変性によるfiber増生は、elastisityの減少となり損傷しやすくなります。JISSの奥脇先生が報告されているように筋腱移行部の損傷は復帰に時間がかかるのでしょう。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_8_1.html http://www.minoyama.jp/column/2012/04/file_8_1.html Tue, 10 Apr 2012 19:28:11 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №7）：FAI（femoroacetabular impingement 大腿骨寛骨臼インピジメント） Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Group　Hip and Pelvis Institute　http://www.smoghip.com/patienteducation/fai.htmlより引用 【箕山クリニック：doctor】 私は、いま世間で広く言われているFAI（femoroacetabular impingement 大腿骨寛骨臼インピジメント）の概念にどうしても納得ができません。またそんな医師、PT（理学療法士）、AT（アスレティックトレーナー）は非常に多いのではないででしょうか？ Pincer（impingement）もCAM（impingemenｔ）も、多くの医師が考えているようなimpingementの仕方ではないのではないかと考えています。 まずimpingementをおこすほどの股関節を深く屈曲して行うスポーツはありません。もし深く股関節を屈曲することがあったとしても、骨性変化をきたすほどの負荷はかからないと思いますし、深く屈曲をしないスポーツでもFAIは診られます。それに衝突性のimpingementだとすればmirror lesion（骨棘のある関節面の対側関節面に骨棘により削られた病変ができること）がみられない事もおかしいと考えます。 2009年のBJSM(British Journal of Sports Medicine)にてAnterior impingement testは、FAIに対して特異性はないとあります。腸腰筋などの股関節前面の軟部組織にstiffness（硬さ）が生じていれば、股関節を深く屈曲した際に、それらが詰まり、症状が誘発されるのは、容易に想像できると思います。 関節唇のimpingementによる症状は、荷重時のsharp pain（鋭痛）や、関節内水腫によるdull pain（鈍痛）であり、しかも炎症期のみしか、その症状は出ません。またこの症状が出ていているときは、股関節を深く屈曲しなくても、90°屈曲位での内旋で疼痛が誘発されます。 これらの事からFAIは、impingementはimpingementでも、femoral head（大腿骨骨頭）が前方に移動し、擦れることにより生じるshearing（剪断力）によるimpingementではないだろうか。ちょうど投球肩の前方labrum damage（関節唇損傷）を想像していただくとよいと思う。前方へのshearingである証拠に、股関節のOA（osteoarthritis変形性関節症）の進行は前方のjoint spaceが狭くなる事で始まります。 femoral headのshearingのmechanism大きく2 typeに分類されると考えられます。 ① 5/S hyper-lordosisによる骨盤前傾 臼蓋前面が、femoral headに覆いかぶさるようになり、impingementを起こしやすくなるうえに、腸腰筋は伸張されていて、そこへ股関節の外旋力が加わり前方へ移動しようとします。そこで前面のブロックとでshearingが生じる。 おそらくlate stance～toe-off phaseでのimpingementと考えています。 ②swaybackタイプの骨盤後傾 臼蓋前面が、後方に移動するので、相対的にfemoral headが前方移動となります。swaybackでは腸腰筋が短縮しているので、前面のブロック形成され、そこにfemoral headの前方移動がおこることによって、shearingが生じます。おそらくheel contact～early stance phaseでのimpingementと考えています。 PincerとCAMの発生機序の違いは、Pincerは、腸腰筋が短縮によって硬くなっている場合に、femoral headが前方移動しきれないためにおこります。CAMは、腸腰筋のstiffnessがない場合、femoral headに遊びがあり、関節包や腸骨大腿靭帯の牽引負荷による反応性骨増殖によりおこります。
前述のように、関節唇のimpingementによる症状は、滑膜炎が起きているときや、関節内水腫が発生しているときだけである。ということは、肩関節の関節唇損傷や膝関節の半月板損傷と同様に、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）内服で炎症期の疼痛は改善します。あとはstiffnessとstiffnessの原因を改善していくように、リハビリを行っていくことが重要です。手術をしたところで、前面stiffnessが改善されていなければ、再発すると考えます。  手術は、OA進行予防になるか？　→　NOだと思う。  手術によって、前面の軟部組織stiffnessによる症状は改善するか？　→　NO  肩関節の関節唇損傷は手術したほうが経過良好か？　→　最近は保存的治療（リハビリ）が主流となっている。  膝関節の半月板損傷は切除しないといけないものか？　→　必ずしもそうではない。 これらの事からFAIも同様に、手術の必要性は比較的少ないのではないでしょうか？ 姿勢不良やdynamic alignmentを改善しなければ、股関節前面の軟部組織にtightness・stiffnessが生じます。
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原因を改善しなければ、上の図のように悪循環から抜けだせないということになります。 FAIの症例では、腰椎下位が過前弯で5/Sの不安定性、腸腰筋tightnessがある、またはswaybackで5/Sの不安定性、ハムストリングのtightness、腸腰筋tightness（短縮）など、様々なパターンが診られ、FAIのある症例の多くは、腰痛もかかえています。 肩関節の機能改善を行うとき、肩甲帯の安定性を作らなければ、回旋筋腱板の機能やGH（肩甲上腕）リズムも改善しないのと同様、FAIもLumbo-Pelvic（腰椎-骨盤）のスタビリティーを改善しなければ、Femoro-Acetabular（大腿-寛骨臼）の求心性が得られません。FAIに限らず、groin（鼠径部）に疼痛を出す疾患の多くはコアスタビリティーと連動させて考える必要があると私は考えています。
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写真は、コアスタビリティーと股関節のモビリティー（とくにgroin painに関係する部位）を改善させるエクササイズを一部紹介。 【投稿コメント：アスレティックトレーナー（某Jリーグチーム）】 股関節痛を訴える選手にたいして、股関節屈曲の評価をしています。エンドフィールを感じながらアプローチを変えていますが、腸腰筋を促通することでインピンジが解消する場合や骨盤の前傾位に誘導することで改善するケースがあります。TFL（大腿筋膜腸筋）やハムストリングにtightnessがある場合もあります。原因としてはコアの機能低下やマルアライメント、また関節が緩い場合が多い気がします。股関節において求心位を保てない。育成年代をみているので思うのですが、原因の一つに生活様式の変化（遊ぶ時間の低下、洋式スタイルなどなど）が影響してるのではないかと感じます。 【投稿コメント：アスレティックトレーナー】 先生のFAIに対するお考え…すごくわかります。私も力学解析という手法を使って、股関節周囲のトラブルの発生機序を探っておりますが、やはりFAIの発生機序に疑問があります。 発生要因のひとつとして小児期からのスポーツの継続とあります。先天的な構造の特徴からではなく、スポーツ活動と長期間継続という要因から、後天的に形成されるのものであれば、先生のおっしゃるように、深屈曲の要因は排除されてもいいと思います。確かに見た目は、股関節の角度がかなり深く屈曲されているように見えますが、骨盤と大腿骨の相対的角度でみると、impingementが起こるような深い角度ではないと思います。impingementが起こるような深い角度は、パワーポジションではないはずですから、あの肢位は一般的にとらないはずです。私も先生のおっしゃるように、骨盤の傾斜角度やstiffnessなどが起因となって、長期間継続的に何らかの力の集中（sharing Force等)などによって、反応性骨増殖によりできたものと考える方が、あの場所にできる理由として理解できます。CAM typeなどは、ネック長とか頚体角などの関連もあるかもしれないと考えております。 【箕山クリニック：doctor】 CAM typeは、確かにネックが長い、外反股にみられるように感じます。混合型はそうはいきませんが。ちなみに、股関節とは関係なく、肩の話で、上腕骨頭の後捻角に健患差があるというデータが何年か前に出ていましたが、これも骨端線への負荷（little leager's shoulderなど）による後天的なものなんでしょうね。 【投稿コメント：アスレティックトレーナー】 姿勢（骨盤と大腿骨の相対角度）とネックの長さを変えて、応力解析してみて、ネックのところに応力集中が認められればとりあえず仮説は立証できるかもしれませんね。ただ応力集中と病態の因果関係が立証できないといけませんね。 【箕山クリニック：PT】 骨盤後傾なsway backは腸腰筋の伸張ストレスによるstiffnessはあってもtightnessはあまり見かけない印象ですが。 【箕山クリニック：doctor】 swaybackも2パターンあって、スポーツやっている人は、5/Sの代償による過伸展でのstiffness、そうでない人は短縮tightnessと思います。 【投稿コメントM’s AT project Athletic Trainer】 FAI様という診断で来院した方はたくさん診た事はありませんが、体幹のスタビリティと腸腰筋の機能改善で症状が緩和していきました。この症例ではsway backはなく、最初に骨盤後傾方向に誘導したのですがあまり改善は見られず、最終的には骨盤を前傾方向に誘導したら改善した症例がありました。 【箕山クリニック：doctor】 簡単に分類化してみましたが、spinal（脊柱） alignmentやacetabular-head alignmentなど、それぞれの状態に合わせて総合的にみなければならないということですね。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/03/_santa_mon.html http://www.minoyama.jp/column/2012/03/_santa_mon.html Mon, 19 Mar 2012 15:23:29 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №6）：　小児の足関節捻挫　外踝裂離骨折 　 【箕山クリニックDoctor】 小児（10～12歳ぐらい）における足関節捻挫で、腫脹が強い場合は、裂離骨折を疑わなければなりません。 （9歳以下は、まだX-rayに写らない骨化していない軟骨部分の裂離。13歳以上では発生率低下。） 2～3年ほど前に、ある学会誌に裂離骨折を見逃さないようX-ray（ﾚﾝﾄｹﾞﾝ写真）だけでなく、MRI（magnetic resonance imaging＝核磁気共鳴画像法）も撮影しましょうといった内容の投稿がありましたが、X-rayだけで十分に診断をつけることができます。 何故かあまり知られていませんが、1998年のJBJS(The Journal of Bone and Joint Surgery)で、東京警察病院の原口直樹先生が、すばらしい撮影方法を論文発表されています。 ①ATFL view [底屈45度、内側を15度上げて足底を浮かせる] ②CFL view [内旋45度] 写真は、ＡＰでは分らない裂離がATFL viewで発見できた症例です。このようにX-rayだけで十分診断をつけることができます。 【投稿コメント：ドクター（某Jリーグチーム）】 確かに小児の剥離骨折は多いですね。私もMRIは全く必要ないと考えています。またエコー（超音波検査）でも良くわかりますよ。 【投稿コメントM’s AT project Athletic Trainer】 以前所属していたクラブにエコーがあったので使用したことがあります。撮りなれないと難しいなと思いましたが、ドクターが撮った時に骨膜の連続性が途絶えたのを確認できた時はとても驚きました。物療やマッサージをする事で起こる変化を見る事ができたのがとても印象的でした。 【箕山クリニックDoctor】 以前にロンドンで勉強していたときに、放射線科医がすごくエコーうまくて整形外科疾患も診断してくれました。腓骨筋腱のlongitudinal tearなども明確に描出してくれるのに驚きました。X-rayがすぐに撮れない現場での検査に便利ですね。 【箕山クリニック：rehabilitation】 治療方針（rehabilitation）小児の足関節外踝裂離骨折　治療方針
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初期段階で癒合させようとする治療法を選択します。骨片が残らないに越したことはありませんし、また骨を癒合させようとする治療法を選択しなければ、腫脹が長引き復帰が遅れることも考えられます。 U字キャストでは不十分なことが多いです。靭帯の修復過程での固定と違い、底屈の動きで癒合しにくくなるので。可能ならばL字キャストにて固定する。
小児の場合、拘縮は起こりにくく、ROM（関節可動域）はすぐに改善しますが、疼痛に対する伸筋群の抵抗反応で、底屈ROMが改善しにくい場合があるので注意が必要です。 「大袈裟な固定を」と親御さんに思われることがあるので、上記のような期間がかかることをしっかりと説明し合意のうえ、治療をしています。癒合させなくてもいいということになれば、腫脹減少のため２週のみのU字またはテーピング固定として、３週復帰を目安に治療を進めています。 【投稿コメントM’s AT project Athletic Trainer】 ３週までは荷重しないということでしょうか？また底屈の動きで癒合しにくくなるということは、底屈で骨片が遠位に牽引されるということですか？ 【箕山クリニックDoctor】 L字キャストにした場合歩きにくいですが、通常のATFL損傷同様に初日からFWB(full weight bearing)です。 裂離骨折の場合、靭帯損傷のように底背屈を行うことで、線維配列が整い修復しやすいという訳にはいきません。質問のとおり底屈の動きで、骨片が遠位に牽引されるので癒合しにくくります。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_6_1.html http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_6_1.html Mon, 12 Mar 2012 22:09:11 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №5）：　Repetitive Ankle sprain(反復性の足関節捻挫) 受傷直後からアイシングを20分⇒40分圧迫のサイクルを48時間～72時間できるだけたくさん繰り返します。 ※ 水道水を冷凍庫で凍らせた、表面が乾いた氷を使うと凍傷になってしまいますので、冷凍庫の氷の場合は直接肌につけてアイシングしないよう御注意ください ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/03/do.html http://www.minoyama.jp/column/2012/03/do.html Sat, 10 Mar 2012 10:42:58 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №4）： Criteria 「Sports Injury Management (LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS) 」より引用、改変したものです 【箕山クリニックDoctor】 左の表はバーナー症候群からの復帰を許可するCriteria（基準）で、右の表は脊椎損傷において医師に診せるべきかどうかの判断基準が記載されているCriteriaです。 アスレティックリハビリテーションにおいても、組織学と運動力学を考え、可動域などの関節機能、筋力などの筋機能の改善の程度を考慮し、どの段階で何を実施していくのかというCriteriaが必要です。 様々な情報をしっかり取り入れながらも、自分自身の知識と経験から独自の基準を持つことも大切です。 ちなみに、バーナー症候群のtraction（牽引）型では棘上筋と棘下筋の筋力低下が長期に残存していることがありますので、注意しましょう。 【投稿コメントM’s AT project Athletic Trainer】 私がJASA-AT（日本体育協会公認アスレティックトレーナー）の資格を取ったときにはテキストにcriteriaに相当する記載は無かったように思います。 スポーツ現場において普段関わる事の多い怪我には対応できますが、違った競技に関わるときには、日本でもこういった形のテキストがあると大変便利だと思います。その反面、自らとことん調べて世界を広げていくトレーナーが育ちにくくなるという弊害もあるかもしれないとも感じます。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_4_criteria.html http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_4_criteria.html Fri, 09 Mar 2012 15:46:54 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №3）：閉鎖筋肉離れ 【箕山クリニックDoctor】 閉鎖筋の肉離れはMRI（magnetic resonance imaging＝核磁気共鳴画像法）によって確定診断されるようになった部位の肉離れです。 MRI検査はとても高価なため、金銭的な面を考慮すると、学生に頻繁に行うわけにはなかなかいきません、可能な限り問診と身体所見だけで診断をつけるようにしていますが、身体所見を取っても、ストレッチ痛があっても抵抗下痛はないなど、内転筋？ハムストリング？腸腰筋？と非常に分かりにくく、どの筋とも一致しません。 数年前に大学のサッカー選手が、「ボールを取りに行き、脚を伸ばしたときに痛くなった」と来院し、どの筋か確定できませんでしたが、今思えば、閉鎖筋肉離れだったかもしれません。2～3年前に論文で知り、今では受傷機序と身体所見（股関節屈曲位での内旋痛や外旋抵抗下痛など）から見逃さないようにしていますが、鼡径部に疼痛を出すその他様々な疾患と鑑別しなければならない外傷です。 写真は、問診と身体所見から大腿骨疲労骨折も考えられ、レベルの高い選手で復帰に2～3週かかるのか、それとも6～8週かかるのを明確にしなければならなかったためMRI撮影を行い、左外閉鎖筋肉離れと確定診断した症例です。 ・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・→ 【投稿コメント：ドクター（某Jリーグチーム）】 サッカー選手には割りと多く見られます。個人的には2〜3週で、痛み次第ではプレー可能と考えています。 【投稿コメント：M’s AT project Athletic Trainer】 数年前にGroin painの話を聞いた時に、このような症例もあったという話を聞きました。 内閉鎖筋・外閉鎖筋どちらの損傷かで復帰までのアスレティックリハビリテーションが変わることはありませんが、神経支配の違いから内閉鎖筋損傷と外閉鎖筋損傷で疼痛の訴え方に差が出るという文献も見た事があります。実際臨床ではいかがでしょうか。 【箕山クリニックDoctor】 外閉鎖筋は大腿内転筋群と同様に閉鎖神経支配にて、内転筋周囲痛を感じる。 内閉鎖筋は仙骨神経叢支配にて、肛門周囲や臀部の後内側に疼痛ないし違和感を生じる。 （整形外科スポーツ医学会誌Vol.31 No.2 「サッカー選手に生じた閉鎖筋損傷3例の検討：大沼　寧」より） 【投稿コメント：ドクター】 ハムストリングの付着部断裂は、手術適応ですが、これも手術適応な症例があるのでしょうか？ 【箕山クリニックDoctor】 身体所見で疼痛が強く外旋の力を出せてないようであればMRIで確認し、付着部断裂して筋が短縮しているようであれば、ハイレベルの選手なら手術適応も考えられると思います]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_3.html http://www.minoyama.jp/column/2012/03/file_3.html Sun, 04 Mar 2012 21:37:29 +0900 箕山スポーツ医学塾（File №2）：Osgood-Schlatter病 【箕山クリニック：doctor】 Osgood-Schlatter病は成長期にみられる代表的なスポーツ障害の一つでQuadriceps（大腿四頭筋）の tightness（柔軟性の低下）が原因といわれています。 ① 本当にのQuadricepsの tightnessが原因か？ 数百例見てきたが、実際にQuadricepsのtightnessがあった症例は片手で数えられる程度で、99％以上の症例でHamstring（ハムストリング）やcalf muscle（下腿後面の筋群）のtightnessがみられます。 この事から、本当の発生機序は、Hamstringなどのtightnessにより骨盤が後傾位となり股関節にて適切な動きが取れなくなることでQuadriceps のeccentricな収縮が強くなり、Quadricepsの付着部である脛骨粗面への牽引負荷が増大するからだと考えています。 Osgood-Schlatter病の原因としてQ/H比（大腿四頭筋に対してのハムストリングの筋力比）の低下があげられます。 ② 本当にQ/H比の低下が原因か？ Q/H比の低下は原因ではなく、あくまでも結果としてである。（とくにbony stage（※4）になってしまった青年直前期以降） Apophyseal stage（※2）Epiphyseal stage（※3）のpain（疼痛）により代償した動作で、Quadricepsを適切に使わなくなり、結果としてQuadricepsの筋力低下がおこります。このような動作ではHamstringの柔軟性の低下を招き、前述のようにQuadricepsのeccentricな収縮が強くなり脛骨粗面への負荷が増大しpain（疼痛）を起こすといった悪循環となります。その結果としてQ/Hが低下してしまいます。
【箕山クリニック：rehabilitation】 治療方針（rehabilitation） ① 思春期 身長（骨格）が急激に成長するこの時期は、筋・腱の柔軟性が低下します。この時期に行うrehabilitationは、特にHamstringの柔軟性を改善させ、股関節の可動性を保つことです。箕山クリニックでは下の写真ようなエクササイズを指導しております。 ≪Good morning≫ 骨盤後傾しないように注意しながらら体幹を前傾させることによりhamstringのストレッチを行います。 ≪Modifiedジャックナイフストレッチ≫ 膝の裏で腕を組み、しゃがんだ状態から膝を伸展させます。この時に体幹と大腿部が離れないように注意します。 どちらものエクササイズも3秒～5秒を10回を目安に実施します。
② 青年期 低下してしまったQuadricepsの筋力を改善させる必要があります。特にeccentircな収縮においてQuadricepsが適切に機能するように、骨盤や体幹、足部の安定性や動的アライメントなどの協調運動を含めて改善させる必要があります。 【箕山クリニック：doctor】 指標 スポーツ医療を行う上で最も大切な事は、”何をやってよくて”　”何をしてはいけないか”　の指示です。 ストレッチ痛や抵抗下痛による判断も重要ですが、本来はQuadricepsがeccentircに収縮した状態で疼痛が出るか、その際に股関節や足関節との協調運動がなされているか否かを判断しなければ意味がありません。 私は、「階段の下りで痛む」という状態であれば、ジョギングレベルの動きも一旦止めましょうとしています。 「階段下りで疼痛がある」や「階段下りで不安感がある」は、様々な外傷や障害でも指標として使えます。限られたスペースと限られた時間内で診察しなければならない医師にとって、簡便で有効な問診だと思います。 ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/02/file_2osgoodschlatter.html http://www.minoyama.jp/column/2012/02/file_2osgoodschlatter.html Tue, 28 Feb 2012 14:46:08 +0900 箕山スポーツ医学塾（File№1）:内側型野球肘（内側上顆骨片障害）
約３か月後
File №１：内側型野球肘（内側上顆骨片障害） 【箕山クリニック】 これまで、約200例は見てきましたが、癒合しなかった症例は1例もありません。 離解も大きく、硬化も見られるような症例でも、骨端線が閉鎖していない年齢であれば、必ず癒合します。 上のX-ray（レントゲン写真）の症例（右側：約三か月後）は、やっと仮骨が出てきた状態で、もちろんまだ投球再開の許可は出せませんが、成長期の野球肘は必ず保存的治療で治癒します。 いかに、医師が自信を持って、「必ず治るから絶対許可するまで、投げるのだけは中止ね！」と言えるかどうかです。 ・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・→ Q 一回の投球動作で剥離したものは手術適応との報告もありますが、しなくても良いですか？また、復帰を決めるのはX-ray（レントゲン写真）ですか？ A【箕山クリニック】 急性の場合は転移の程度次第だと考えています。転移が少なければ、今回紹介したようなrepetitive（反復性）のものよりも、急性のものはすぐに癒合します。また、慢性のものでもMRIで血流の有無を確認して、無ければ手術適応とする報告もありますが、個人的には否定的です。絶対に癒合します。 復帰はX-ray（レントゲン写真）で仮骨が形成されてきたころから、塁間半分の距離（※１）のキャッチボールを許可し、1wごと徐々に距離を長くしていきます。身体所見で疼痛が誘発されなくても、X-ray（レントゲン写真）で完全に癒合してないと、すぐに剥離再発してしまいます。 ※1：各塁間が27.413ｍ]]> http://www.minoyama.jp/column/2012/02/1_2.html http://www.minoyama.jp/column/2012/02/1_2.html Tue, 28 Feb 2012 09:35:52 +0900 医師不足？ かなり久々にコラムを書くことになる。日々忙しくなかなかゆっくりと書く時間もなかったというのもあるが、書くとどうしても毎回のようにメディアや政治への文句になってしまうことに自分自身飽きたのと、やたらと世間ではブログが流行っているが、そこら辺のくだらないブログと一緒にされたくはないので、あえて書くのをお休みしていた。もう一つの理由は、実は昨年末からホームページをリニューアルする予定で作業を進めており、新しくなってから書こうと思っていたのだが、ズルズルとリニューアルが遅れてしまっているため、そのままコラムのアップも遅れてしまっていたのです。 新ホームページは、ゴールデンウィーク明けには公開できると思いますので、楽しみにお待ち下さい。 さて、表題の問題ですが、相変わらず仕様もない付和雷同コメンテイターが出てくるワイドショーやニュース番組で、最近取り上げられていることである。しかしながら、おそらく大抵の医師が何をいまさらと感じていることだろう。我々にとっては何年も前から、それこそ私たちの先輩の医師が若手バリバリの時代からの問題ではないだろうか。 必ずしも以下のようなことが毎週のように起きるのではないが、医師の典型的な激務の2日間を書いてみます。 入院患者さんの朝食時間にかからぬよう、朝7時から受け持ち患者の回診を済ませ、必要な患者には包帯の交換。その後、9時から外来に入り午後の手術が始まる直前の1時まで外来診察を行い、昼飯を食べる暇なくそのまま手術に。夕方手術室から出てきて、患者と家族に手術が上手くいったことを説明し、息をつく暇もなく看護士からその日問題のあった入院患者の申し送りを受け、必要あれば診察。入院患者全員の午後回診を行ない、翌日手術予定の患者と家族に手術内容の説明をした後は、その手術に備えもう一度レントゲンやCT・MRIなどの事前チェックと手術のシミュレーション。やっと飯にありついていると当直当番にて早速夜間時間外患者の診察。その後病棟でカルテを書いたり検査伝票の整理を行なったりしている間も何件かの時間外診察。やっと12時になり寝たかと思えば、深夜2時に救急外来。3時にもう一度寝床に着くと、明け方5時にも救急車。気がつけばチュンチュンと鳥のさえずりを聞きながら朝飯を食べるが、ゆっくりしている間もなく、残念ながら翌日は休みではなくそのまま前日と同じように朝の回診と外来から始まり、午後は手術ということが繰り返されるのである。 このような労働環境で、医療ミスを起こさないほうが不思議なのです。そのうえ、これほどの労働を行なったからといって特別な手当てが付くわけでもなく、当直は時間外労働とみなされないまま働いているのが実態であります。同じく人の命を預る責任を持ちミスが許されないパイロットが、ベストな体調を維持するため月の述べ乗務時間の上限を100時間とするといったような制限が設けられている労働環境とは大きく異なり、厚生労働省の推計では、病院勤務医の労働時間は月ではなく、週に平均約63時間、診療所いわゆる開業医で週に平均約54時間と言われています。あくまで、平均です。診療時間以外にも様々な仕事を行なわなければならないのです。勤務医の激務だけが取り上げられますが、開業医も絶え間なく外来患者を何十人と診察して疲労困憊でも、診療時間外は人件費を抑えなければならないため、自分で雑務をこなしているのです。 何年も前から、こんな過酷な労働をこなしながらも今まで医師不足が問題としてクローズアップされなかったのは、我々医師に、目の前の患者に尽くすという誇りと責任、そしてプロ根性があったため、どんなときでも患者を診ようとしてきたからなのです。国家医療費を抑えるために医師の絶対数が患者数に対して見合っていないこと、新臨床研修制度による医師の地域偏在、訴訟リスクの高い診療科の敬遠など、現在様々な原因が重なって医師不足問題が取り上げられるようになりましたが、一番の大きな原因は、医師が誇りをもって患者に尽くせなくなった医療萎縮の環境でしょう。救急のたらい回しといったことに代表されるように、医師は居るはずなのに十分な体制で診れない以上、何か訴えられては困ると、診療に対して萎縮してしまっていることが、医師不足という仮面で隠されているだけなのです。 このような萎縮医療の問題が表面上に大きく出てきだしたのは、福島県立大野病院の産科医がバカ警察により不当に逮捕されてしまってからのように感じます。一生懸命に医療を行った結果が、あのようなことになるのであれば、バカバカしくてやってられるかということなのでしょう。今のような診療報酬では、救急をやっても割が合わないと、救急をやらなくなった病院が増えていますが、本当は経営のことよりも、医師達の世間への抵抗のように私個人は感じます。 今の若い医師達には、自分の知識・技術に誇りとプロ意識を持って仕事をしてもらうことは難しいのかもしれませんが、厳しい労働環境にとても見合っているとは言えない金額でもボランティア精神で患者に対して一生懸命に働いている我々医師を敬うように、世間やメディアには協力してもらいたいものだと思います。でも、ボンクラな医者がバラエティ番組でヘラヘラしているようでは、無理ですかね。 http://www.minoyama.jp/column/2008/05/post_30.html http://www.minoyama.jp/column/2008/05/post_30.html Sun, 04 May 2008 00:08:02 +0900 第12回「関節運動を考える会」のご案内 春には程遠い寒さの中、皆様はいかがお過ごしでしょうか？ さてこの度、第12回「関節運動を考える会」を今年初めて開催することになりましたので、ここにお知らせいたします。今回は、兼ねてから考えておりました、ズバリ「YOGA」です。あのハリウッドセレブを数多く虜にし、ブームと呼ばれて久しいのですが、このYOGAが最近一部では、リハビリ分野でも活用されていることがあります。特にその呼吸法は、実際に私も臨床で使っております。そこで今回は、このYOGAを実際に我々が体験してみることを目的に行ないます。 午後に実技であるYOGAを行ない、午前中にはYOGAにも関係ある、脊椎に焦点をあてて、「脊椎の動きの見方とその動かし方」を実技含めて行ないたいと思います。 当日の時間割 9：30～　　　受付開始 10：00～　　「脊椎の動きの見方とその動かし方」　関節運動を考える会　代表　宮澤担当 11：00～12：00　　昼食（YOGAの2時間前には、食事を終えておいてほしいとの要望から） 12：00～13：30　　「脊椎の見方とその動かし方」　関節運動を考える会　代表　宮澤担当　 14：00～16：00　　「ASHTANGA YOGA」(渡辺　えり子先生) 「ASHTANGA YOGA」 アシュタンガ・ヨガとはインド・マイソールで今日も教えられている Sri K. Pattabhi Joisによって考案されたトラディショナルなヨガです。ヴィンヤサ（呼吸と体の動きを調和）を行い、決まったアサナ（ポー ズ）をいつも同じ順番でとり、動く瞑想を目指していきます。肉体、心理、精神ともに浄化し健康な体をつくります。 講師の先生の紹介 渡辺えり子 渋谷・神南プラクティスでをアシュタンガヨガを教えています。 2003年からアシュタンガヨガを続けています。 http://www.tokyo-yoga.com 参加資格：今回はPT（理学療法士）を中心に行ないたいと思います（その他の資格の方は）応相談 参加費用：￥6.000（今回は、場所代がかかりますので） 開催日時：3月9日（日） 場所：神奈中ライフティック平塚店（3階スタジオ） 申し込み方法：氏名、保有資格、経験年数、所属先の明記の上shun-no1@minoyama.jpまで、メールにてお申し込み下さい。なお、お問い合わせにつきましては、メールにてお願い致します。 http://www.minoyama.jp/column/2008/01/12.html http://www.minoyama.jp/column/2008/01/12.html Wed, 30 Jan 2008 12:41:32 +0900 第11回　関節運動を考える会 拝啓　ようやく秋めいてきたこの頃ですが、皆様におかれましてはますますご清栄の事とお喜び申し上げます。 　さて、この度、第11回「関節運動を考える会」を下記の通り開催することとなりましたので、ご連絡させて頂きます。 　 午前中は、術後や障害後、あるいは慢性障害に限らず、筋萎縮に対して何かしらのアプローチをすることが多いのは当然ですが、もっとも欲しい筋にはなかなか筋収縮が得られくいことは、誰しもが経験するところと思います。関節運動を作り出す筋収縮は、各関節ごとに筋収縮の順番があることが分かってきています。また、普段われわれが相手に「この筋を意識して下さい。」と言ってもなかなか筋収縮が起こらないのは、その筋の収縮を促すようなものをこちらが創っていかないとならないケースが多くみられます。この辺のやり方を、代表的なものをものをpick upして行ないたいと思います。 午後は、整形外科領域に限らず、徒手療法を使うことが多いと思います。徒手療法本来の使い方では、その手技の評価方法に従って使っていく手技を決め、患者さんに施術することです。が、そこを敢えて、特にＰＴは相手をいかに動かしていくことがpointになるので、相手を動かしていく為のひとつの方法としての徒手療法として、どの様に考えていくかを実技含めて行なっていきたいと思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敬具 開催日：11月18日（日） 開催時間：10：00～16：30 開催場所：吉田整形外科クリニック　（神奈川県小田原市　仁メディカル内）　 参加資格：ＰＴ、ＡＴ、鍼灸などの有資格者 参加費用：￥5.000 募集人数：25名 関節運動を考える会　代表 箕山クリニック　宮澤　俊介 http://www.minoyama.jp/column/2007/10/11.html http://www.minoyama.jp/column/2007/10/11.html Fri, 05 Oct 2007 23:42:32 +0900 アスレティックリハビリテーション　2004 9/1～2007 7/31  2004(9/１～)200520062007（～7/31）Total 膝前十字靭帯損傷515141448 膝内側側副靭帯損傷556218 膝内側側副靭帯損傷359320 足関節損傷32518349 腰痛31013228 AKP144413 その他620221664 計26848644240 競技種目
サッカー90
バスケットボール25
テニス18
フットサル13
ラグビー10
バレーボール9
陸上7
野球6
ゴルフ4
アメリカンフットボール4
クラシックバレエ2
その他51
計240
]]> http://www.minoyama.jp/column/2007/09/2004_912007_731.html http://www.minoyama.jp/column/2007/09/2004_912007_731.html Wed, 05 Sep 2007 23:41:09 +0900